contoh surat pernyataan

Document Details:
  • Uploaded: October, 31st 2014
  • Views: 1,185 Times
  • Downloads: 3 Times
  • Total Pages: 2 Pages
  • File Format: .doc
  • File size: 213.00 KB
  • Uploader: surat
  • Category: Templates > Letters
 add to bookmark | report abuse
KOP UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / /413.107/200
Saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan * :
Unit Organisasi :
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saudara :
Nama :
Tempat dan tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
1. Pada saat Pengangkatan
Honorer pertama kali :
2. Terakhir yang dimiliki
/yang lebih tinggi :
Unit Kerja :
Alamat :
Telah secara Nyata dan absah aktif melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer dengan jabatan Guru Bantu
Sementara/Guru Tidak Tetap mengajar mata pelajaran ................. /Pegawai Tidak Tetap** :
1. Secara terus menerus/tidak pernah berhenti mulai tanggal ........ s.d. sekarang**
2. Terputus-putus mulai tanggal .....s.d. .... dan aktif kembali menjadi tenaga honorer mulai ..... s.d.........
(aktif selama..... tahun.....bulan).**
Yang bersangkutan selama menjadi tenaga honorer memperoleh penghasilan dari *BOS/Komite/Honor
Proyek**
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Disahkan
Kebenarannya oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Lamongan,
Drs. Agus Suyanto, MM
Pembina Tk.I
NIP. 19620804 199111 1 001
Lamongan, April 2012
.Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah/Kepala Unit Kerja**,
………………………………
………………………………
NIP. …………………………
NIP. 130424421
Keterangan :
* Tulis Jabatan Atasan Langsung dari tenaga Honorer dimaksud.
** Pilih Salah Satu