Surat Permohonan AKTE KELAHIRAN

Document Details:
  • Uploaded: September, 22nd 2015
  • Views: 139 Times
  • Downloads: 0 Times
  • Total Pages: 6 Pages
  • File Format: .docx
  • File size: 96.27 KB
  • Uploader: Kholisul Imam Outsider
  • Category: Miscellaneous
 add to bookmark | report abuse
Malang, 18 September 2015
Hal : Permohonan Penetapan Ganti Nama di Akta Kelahiran
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Malang
di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama : MOH. KHOLISUL IMAM
Tempat/tanggal lahir : Malang/01 Mei 1993
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Jln. MT Harryono Gg.XI/No. 456 Dinoyo Lowokwaru Malang
Pekerjaan : Mahasiswa
Selanjutnya mohon disebut sebagai
-------------------------------------------------------PEMOHON.
Bersama dengan ini mengajukan permohonan penetapan ganti nama dengan alasan-alasan
sebagai berikut:
- Bahwa Pemohon dilahirkan di Malang pada tanggal 01 Mei 1993 dan telah didaftar
dalam daftar kelahiran untuk Warga negara Indonesia di Kantor Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Malang sebagaimana tercatat di Kutipan Akta
Kelahiran Nomor 2124/1993 tertanggal 17 Juni 1993 sesuai;
- Bahwa kedua orang tua Pemohon telah memberi nama kepada Pemohon, yaitu
MOH. KHOLISUL IMAM;
- Bahwa terjadi perbedaan nama Pemohon dengan ijazah dan paspor sebagaimana
terdaftar dengan No. Paspor A 8921823;
Pemohon bermaksud hendak mengganti nama menjadi MUHAMMAD KHOLISUL
IMAM
- Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan perubahan Akte Kelahiran untuk
keperluan sekolah/melamar pekerjaan dan lain-lain;
- Bahwa untuk memperoleh perbaikan Akte Kelahiran pemohon tersebut harus ada
penetapan dari Pengadilan Negeri Malang;
- Bahwa sebagai surat-surat bukti, bersama ini dilampirkan fotocopy yang telah
disesuaikan dengan aslinya dengan dibubuhi materai secukupnya berupa:
- Kutipan Akte Kelahiran Pemohon No: .... tanggal ....
- KTP Pemohon
- Kartu Keluarga Pemohon
- Ijazah SMA Pemohon
- Surat Keterangan Lulus (SKL) Universitas Pemohon
- Bahwa sebagai saksi, bersama ini dilampirkan fotocopy KTP dari orang tua pemohon
atas nama:
- ......
- ......
-
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadialan Negeri
Malang berkenan memeriksa permohonan Pemohon dan selanjutnya menetapkan sebagai
berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama
3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kota Malang untuk mengganti nama pemohon tersebut di atas agar dicatat dalam
daftar register kelahiran tahun yang bersangkutan sebagaimana ketentuan yang
sedang berjalan;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai hukum yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkannya permohonan ini , Pemohon
mengucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon
........
Malang, 18 September 2015
Hal : Permohonan Penetapan Penulisan Nama Akta Kelahiran
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Malang
di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama : MOH. KHOLISUL IMAM
Tempat/tanggal lahir : Malang/01 Mei 1993
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Jln. MT Harryono Gg.XI/No. 456 Dinoyo Lowokwaru Malang
Pekerjaan : Mahasiswa
Selanjutnya mohon disebut sebagai
-------------------------------------------------------PEMOHON----------------------------------------------------
Bersama dengan ini mengajukan permohonan penetapan penulisan nama akta kelahiran
dengan alasan-alasan sebagai berikut:
- Bahwa Pemohon dilahirkan di Malang pada tanggal 01 Mei 1993 dan telah terdaftar
dalam daftar kelahiran untuk Warga negara Indonesia di Kantor Catatan Sipil Kota
Malang sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 2124/1993
tertanggal 17 Juni 1993;
- Bahwa kedua orang tua Pemohon telah memberi nama kepada Pemohon, yaitu
MOH. KHOLISUL IMAM yang dimaksud MUHAMMAD KHOLISUL IMAM tanpa
disingkat “MOH.”;
- Bahwa terjadi perbedaan nama Pemohon dengan ijazah dan paspor sebagaimana
terdaftar dengan No. Paspor A 8921823 sebagaimana terlampir;
Pemohon bermaksud hendak merubah penulisan nama menjadi MUHAMMAD
KHOLISUL IMAM
- Bahwa Pemohon telah memiliki akta yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil
Kota Malang sebagaimana tercatat dalam kutipan akta kelahiran No. 2124/1993
perlu dilakukan perubahan sebagaimana terlampir;
- Bahwa untuk proses penggantian nama tersebut selanjutnya Pemohon untuk
mendaftarkan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang untuk
pembuatan KTP dan KK;
- Bahwa untuk memperoleh penggantian/perbaikan nama pada Akte Kelahiran
pemohon tersebut harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Malang.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Kami mohon kepada Ketua Pengadialan Negeri
Malang berkenan menerima permohonan Kami dan selanjutnya menetapkan sebagai
berikut:
1. Mengabulkan permohonan Kami dan menetapkan penulisan nama dari yang semula
MOH. KHOLISUL IMAM menjadi MUHAMMAD KHOLISUL IMAM sesuai dengan
ijazah dan paspor yang dimiliki;
2. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Malang untuk mengganti nama pemohon tersebut di atas agar dicatat dalam daftar
register kelahiran tahun yang bersangkutan sebagaimana ketentuan yang sedang
berjalan;
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai hukum yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkannya permohonan ini, Pemohon
mengucapkan terima kasih.
Malang, 18 September 2015
Pemohon
MOH. KHOLISUL IMAM
Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Malang
Jl. Ahmad Yani Utara No. 198
Di –
M a l a n g
Perihal : Permohonan Perubahan Nama
Dalam Akte Kelahiran
Dengan Hormat,
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini :
MOH KHOLISUL IMAM Jenis Kelamin Laki-laki, Tempat/Tgl lahir : Malang, 01 Mei 1993,
Pekerjaan Mahasiswa, Agama Islam, WNI, bertempat tinggal di Jl.
MT Haryono XI/ No. 456, Kelurahan Dinoyo, Kecamatan
Lowokwaru, Kota Malang, No. Telepon 089680674962, untuk
selanjutnya mohon disebut sebagai : PEMOHON ; ;
Bersama ini hendak mengajukan permohonan tentang hal-hal sebagai berikut :
- Bahwa Pemohon telah memilii Ktipan Akte Kelahiran No. 2124 / 1993 tertanggal 17 Juni
1993 yang dikeluarkan oleh Catatan Sipil Kota Malang tertulis atas nama : MOH
KHOLISUL IMAM, anak Laki-laki sah dari suami – isteri MOH ZAINAL ARIFIN M dan
YULIATI ;
- Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah nama Pemohon yang tertulis pada
Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Pencatatan Sipil Kota
Malang Nomor 2124 / 1993 tanggal 17 Juni 1993 disitu tertulis telah lahir MOH
KHOLISUL IMAM, anak Laki-laki sah dari suami isteri : MOH ZAINAL ARIFIN M dan
YULIATI diubah menjadi telah lahir MUHAMMAD KHOLISUL IMAM, anak Laki-laki sah
dari suami isteri : MOH ZAINAL ARIFIN M dan YULIATI ;
- Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri
Malang, untuk merubah nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akte Kelahiran
Pemohon yang dikeluarkan oleh Dina Pencatatan Sipil Kota Malang Nomor 2124 / 1993
disitu tertulis telah lahir MOH KHOLISUL IMAM, anak Laki-laki sah dari suami isteri :
MOH ZAINAL ARIFIN M dan YULIATI diubah menjadi telah lahir MUHAMMAD
KHOLISUL IMAM, anak Laki-laki sah dari suami isteri : MOH ZAINAL ARIFIN M dan
YULIATI;
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka Pemohon mohon kepada Ketua
Pengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut dan mengambil Penetapan
sebagai berikut :
- Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
- Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon yang tertulis pada
Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh kantor Catatan Sipil Kota
Malang Nomor 2124 / 1993 disitu tertulis tertulis telah lahir MOH KHOLISUL IMAM,
anak Laki-laki sah dari suami isteri : MOH ZAINAL ARIFIN M dan YULIATI diubah
menjadi telah lahir MUHAMMAD KHOLISUL IMAM, anak Laki-laki sah dari suami isteri :
MOH ZAINAL ARIFIN M dan YULIATI ;
- Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan satu helai salinan Penetapan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ini kepada Pegawai Pencatat pada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang guna didaftarkan pada Register Akta
Pencatatan Sipil dan dicatat pada catatan pinggir pada Kutipan Akta Kelahiran yang
bersangkutan sesuai perubahan nama tersebut atau dalam Register yang tersedia
untuk itu;
Displaying 5 of 6 pages, to read the full document please DOWNLOAD.
Tags: